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        1. 保險知識

          3?15專欄 - 以案說險:正確認識等待期,莫等患病再投保

          2022-03-17 17:03:32 admin 0

          前言

          隨著我國保險業蓬勃發展,國民保險意識不斷增強,擁有個人商業保險的消費者越來越多,已構成了龐大的消費群體。與之對應的,每年因保險問題產生的各類糾紛也與日俱增。在各類自媒體上,有關保險糾紛的事例并不鮮見,而因保險糾紛產生的監管投訴及民事訴訟,也逐漸成為消費者重點關注的信息之一。

          在各種保險糾紛中,有關理賠拒賠的糾紛,占據非常重要的一席位。而等待期內出險,是導致保險拒賠的常見因素之一,那到底什么是等待期?什么情況下屬于等待期出險?請看如下案例。

          案例介紹

          案例一:

          客戶A于2021年3月27日在保險公司B購買重大疾病保險,條款約定有90天等待期??蛻鬉于2021年4月15日在醫院確診肺癌,向保險公司B申請索賠,保險公司B主張客戶A投保后未滿90天出險,是等待期內出險,以此為由作出拒賠結論。

          案例二:

          客戶C于2018年2月4日在保險公司D購買重大疾病保險,年繳1萬,繳費15年,條款約定有180天等待期;2019年2月3日沒有按期繳納保費,且在繳費寬限期內也沒有繳費,保單效力中止,客戶C于2021年1月4日在醫院檢查出乳腺疾病,匆忙到保險公司D對效力中止的保單進行復效,保單于1月5日復效成功。復效成功后,客戶C于2月2日在醫院確診乳腺癌,客戶C向保險公司D申請索賠,保險公司D以等待期內出險為由作出拒賠結論??蛻鬋主張是2018年2月4日投保,已過等待期;保險公司D主張合同約定,保單復效后,等待期需重新計算??蛻鬋申訴無果。

          案例分析

          上述兩個案例,客戶均由于等待期出險被保險公司拒賠。有關等待期的知識如下:

          等待期:是指保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,受益人也不能獲得保險賠償,這段時期稱為等待期。

          一般情況下,重大疾病保險的等待期為90-180天不等,醫療險的等待期通常為30天。等待期一般是從合同生效日或復效日算起,對于可續保單來說,續保年度一般不再有等待期。長期險種的重疾險,復效后,需重新計算等待期。

          保險公司設置保險等待期的目的是為了防止投保人明知道將發生保險事故,而馬上投保以獲得保險金的行為。

          看到這里,或許會有讀者有疑問,對于保險公司在條款內設定等待期條款,是否合法?

          《保險法》第十八條規定的保險合同應當記載事項并未包含等待期條款,等待期條款其實屬于保險人和投保人的約定事項。

          《保險法》未明確,等待期還合法嗎?各位讀者先別焦急:

          有關等待期的描述,可見于2019年4月1日實施的國家標準《保險術語(GB/T 36687-2018)》,等待期,又稱觀察期、免責期,是指從保險合同生效日或最后一次復效日開始,至保險人具有保險金賠償或給付責任之日的一段時間。

          最重要的是,中國銀保監會發布的《健康保險管理辦法》中對等待期有明確規定,而《健康保險管理辦法》,是中國銀保監會為了促進健康保險的發展,規范健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,進行制定的。

          《健康保險管理辦法》第二十七條 疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。第三十九條 保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出明確告知,并由投保人確認:……(三)保險責任等待期;

          由此,我們可見上述兩個案例中,客戶確診疾病的時間,均在保險合同約定的等待期時間內,因此被拒賠,是合法合規的。

          消費風險提示

          我們無法預測疾病的發生,購買保險是為了防范未知的、可能發生的風險,從而降低遭受風險時的損失;而絕不是以獲利為目的,在已經患病后才購買保險。等待期只是其中一道關口,惡意帶病投保不會得到法律的保護。作為三觀端正的良好市民,秉承誠實信用的作風,才能有效利用保險防范風險的功能,請讀者們理性消費。


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